DEFINICION : es la pérdida lenta de la función de los riñones con el tiempo. La principal función de estos órganos es eliminar los desechos y el exceso de agua del cuerpo.
Etiología
Etiología
La Enfermedad renal crónica surge de distintas enfermedades, en términos generales estas se pueden clasificar en Enfermedades Vasculares, glomerulares, túbulo intersticiales y uropatías obstructivas. Siendo la causa más frecuente la diabetes mellitus, seguida por la Hipertensión Arterial y las glomerulonefritis. Otra Clasificación sugiere agrupar en procesos capaces de causar lesión renal con el potencial de generar una IRC y los procesos que contribuyen a la progresión de la enfermedad. se debe tener en cuenta que la IRC es una patología que afecta en mayor proporción a los adultos mayores por lo cual se debe tener en cuenta las patologías propias de la edad como posibles causantes de la IRC . (insuficiencia renal crónica). (Arias, E., Gómez, A., y Jiménez, C. (s.f), p 640)
1- Procesos capaces de causar lesión renal (Enfermedades renales primarias)
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(Arias, E., Gómez, A., y Jiménez, C. (s.f), p 640).
2-. Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad
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(Arias, E., Gómez, A., y Jiménez, C. (s.f), p 640).
ESTRUCTURAS AFECTADAS
EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL
En las anteriores graficas de la base de datos resolución 4700/2008 APD, EOC, Fuerzas Militares y Policía fecha de medición 30 de junio de 2013 podemos evidenciar que en el estadio 1 y 5 su prevalencia se da más marcada en hombres, y en los estadios 2,3 y 4 se ve más marcada en mujeres
EPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONAL
En muchos países del mundo, en particular en los más desarrollados, la prevalencia en terapia de reemplazo renal es superior a 1000 pacientes por millón de habitantes, La enfermedad renal crónica afecta a cerca del 10% de la población mundial. Se puede prevenir pero no tiene cura, suele ser progresiva, silenciosa y no presentar síntomas hasta etapas avanzadas, cuando las soluciones la diálisis y el trasplante de riñón ya son altamente invasivas y costosas. Muchos países carecen de recursos suficientes para adquirir los equipos necesarios o cubrir estos tratamientos para todas las personas que los necesitan. La cantidad de especialistas disponibles también resultan insuficientes (OPS, 2015)
Según datos de la SLANH (sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión) , en América Latina un promedio de 613 pacientes por millón de habitantes tuvieron acceso en 2011 a alguna de las alternativas de tratamiento para la sustitución de la función que sus riñones ya no pueden realizar: hemodiálisis (realizada por una máquina), diálisis peritoneal (utilizando fluidos en el abdomen a través de un catéter) y el trasplante de riñón (OPS, 2015)
En la región de Latinoamérica la prevalencia es de 447 pacientes por millón de habitantes y la incidencia es de 147 pacientes por millón de habitantes. La distribución según países es entre una prevalencia de 1026 pacientes por millón de habitantes en Puerto Rico, 667 pacientes por millón de habitantes en Argentina, 485 pacientes por millón de habitantes en Brasil y 63 pacientes por millón de habitantes en Bolivia, estando en correspondencia con disparidades económicas y sociales entre los países. En Cuba la prevalencia es de 225 pacientes por millón de habitantes (Lopez, Buch, Valdes , 2010)
FISIOPATOLOGÍA
Esta se inicia generalmente después de una lesión estructural residual producida por una enfermedad que afecte las nefronas o alguna parte del riñón, como glomerulopatías. Otra hipótesis es una generada por la teoría de la hiperfiltración, esta habla de un mayor trabajo de las nefronas lo cual genera un daño, este cambio se da por la reducción de la masa nefrónica desencadenando una serie de cambios adaptativos en las nefronas restantes. A nivel glomerular, se produce una vasodilatación de la arteriola aferente, aumentando la presión intraglomerular y la fracción de filtración. Todo esto, aunque al inicio es un mecanismo de compensación.(Ribes,2004)
Continuando con una proteinuria, hipertensión, la oxidación de lipoproteínas a nivel glomerular y la hipoxia, estos inducen la síntesis de factores pro-inflamatorios y pro-fibróticos que favorecen la esclerosis renal favoreciendo la insuficiencia renal progresivamente. (Ribes,2004)
En los inicios de la insuficiencia generalmente no presenta un cuadro clínico pero cuando esta tienen una mayor grado de compromiso genera afecciones a varios sistemas (Ribes,2004)
Las principales alteraciones fisiopatológicas de la IRC que dan lugar al daño de órganos y sistemas son : la toxicidad urémica, que incluyen 90 sustancias asociadas que entre otros efectos pueden disminuir la producción de óxido nítrico (NO) provocando una disfunción endotelial, favorece la proliferación de la fibra lisa muscular, la agregación plaquetaria y la trombosis, se produce aterosclerosis acelerada, nefropatía, anorexia y caquexia urémicas, interfieren con las funciones de los neutrófilos favoreciendo las alteraciones inmunológicas. Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base por aumento de la carga de filtración glomerular por las pocas nefronas funcionales que quedan, lo que puede causar acidosis metabólica. (Ribes,2004)
La desnutrición calórico-proteica producida por la degradación de las proteínas en urea y otros compuestos nitrogenados excretados por el riñón, La anemia se relaciona con la disminución de la vida media del hematíe y la inhibición de la eritropoyesis, alterando funciones cognitivas, el sistema cardiovascular, la trombopatía urémica, la nutrición tisular, la inmunidad y la función sexual. La osteodistrofia renal produce osteítis fibrosa por actividad de osteoblastos y osteoclastos con aumento de la reabsorción y una anómala estructuración de la matriz osteoide; y osteomalacia por disminución de la celularidad y una disminución en la producción de osteoide. (Ribes,2004)
Las alteraciones cardiovasculares se asocian con la aterosclerosis acelerada, calcificaciones de las válvulas con disfunción valvular, calcificaciones y lesiones del sistema de conducción con arritmias, miocardiopatía con insuficiencia cardiaca, aterosclerosis coronaria con cardiopatía isquémica e HTA (hipertensión arterial). (Ribes,2004)
Importancia de la Rehabilitación en la insuficiencia renal crónica
Se ha demostrado que la realización de actividad física favorece en un gran porcentaje a los pacientes que presentan esta patología, ya que se tiene una disminución en la capacidad física y un conjunto de alteraciones metabólicas, cardiovasculares y psicológicas. La práctica de ejercicio mejora la capacidad física en los pacientes en hemodiálisis, a su vez permiten un mejor control de la hipertensión, metabolismo lipídico y glucídico, de la anemia y la depresión.(Bolaños, 1993)
la tolerancia al ejercicio medida por la captación máxima de oxígeno está reducida de manera notable en estos pacientes, la respuesta cardio-respiratoria normal en individuos sanos es bien conocida. se caracteriza por un aumento de consumo de O2 y un incremento del gasto cardíaco, se produce de igual modo un incremento de la presión arterial sistòlica pero con presiòn arterial media solo discretamente aumentada como consecuencia de una disminución de las resistencias periféricas (Bolaños, 1993).
En el caso del paciente urémico la respuesta es similar pero de manera atenuada por tanto el consumo de oxígeno la ventilación, el gasto cardiaco y la presión arterial se incrementan tras el ejercicio pero a niveles más bajos de lo predecible, sorprendentemente en estos pacientes hay un incremento de catecolaminas mayor que al de un individuo sano, lo que traduce una normal respuesta del sistema simpatoadrenal al esfuerzo pero una resistencia a su acción al nivel cardiovascular. .( Bolaños , 1993)
Algunos análisis han demostrado un retraso en la aparición de la elevación del volumen latido del ventrículo izquierdo en respuesta al ejercicio físico, de la misma manera se han mencionado cambios isquémicos en el electrocardiograma en cierto número de pacientes con hemodiálisis durante o después del ejercicio físico. .( Bolaños , 1993)
Es importante tener en cuenta que el ejercicio se debe realizar durante las sesiones de hemodiálisis y no durante los periodos de interdiálisis ya que hay un aumento del riesgo de producir acidemia o hipercalemia. .( Bolaños , 1993)
Programa de ejercicio físico
Se han evidenciado mejoras en los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal gracias a autores como Greifer en 1979 quien realizó un estudio en un grupo de niños y evidenció efectos beneficiosos, lo que incentivó el interés de la práctica deportiva en este tipo de pacientes. .( Bolaños , 1993)
Otros investigadores como Zabetakis realizaron un estudio en pacientes con hemodiálisis aplicando ejercicio físico durante 10 semanas con una frecuencia de 3 días por semana alternando entre 20 y 45 minutos hasta alcanzar el umbral anaeróbico, y encontraron disminuciones significativas de la glucosa, calcio y fósforo séricos. .( Bolaños , 1993)
Es importante realizar una prueba de esfuerzo en todo paciente que vaya a iniciar un programa de ejercicio ya que obtendremos una evaluación de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, incidencia o tipo de arritmias y evidencia de posibles isquemias en respuesta al ejercicio además nos brinda información sobre la capacidad física del paciente con el objetivo de realizar un programa de ejercicio individualizado. .( Bolaños , 1993)
Beneficios derivados del ejercicio
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físico en pacientes con ERC
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REVIERTE
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MEJORA
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Hipertrigliceridemia
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Anemia
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Intolerancia a la glucosa
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Hipertensión
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Hiperinsulinemia
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Bajos niveles de HDL-colesterol
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Depresión subclínica
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Capacidad de trabajo
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VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO MÉDICO
La base diagnóstica se fundamenta en una exhaustiva historia clínica donde se recojan:
1. Antecedentes personales y familiares: factores de riesgo cardiovascular, uso de drogas, exposición a elementos tóxicos, así como malformaciones o enfermedades hereditarias.
2. Síntomas clínicos: Destacar que en numerosas ocasiones la ausencia de síntomas o clínica inespecífica pueden estar presentes, sin olvidar que la clínica urémica se manifiesta en fases muy avanzadas.
3. Parámetros analíticos: es frecuente observar las siguientes alteraciones:
- Hematología y metabolismo:
- Anemia: normocítica, normocrómica (déficit de eritropoyetina). En ocasiones patrón microcítico (relación con sangrado o intoxicación por aluminio) o macrocítico (relacionado con déficit de ácido fólico o vit. B12).
- Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas urémicas).
- Lípidos: Tg y LDL con ¬ de HDL (alteración del catabolismo).
- Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia normal.
— Productos del metabolismo proteico: aumentan con la disminución de la función renal.
• Creatinina: niveles en relación directa con masa muscular. Es preciso una reducción del 20-30% del FG para que se incremente su valor.
• Urea: influenciable por múltiples factores, como el aporte de proteínas en la dieta, la deshidratación, fármacos-diuréticos y corticoides, no siendo considerada como cifra única, parámetro idóneo que traduzca el FG.
• Ácido úrico: puede reflejar exclusivamente una alteración del metabolismo de las purinas.
— Iones:
• Sodio y potasio: cifras normales hasta fases avanzadas. Hipo e hipernatremia en situaciones de sobrecarga y depleción de volumen. Hiperpotasemia en fases avanzadas (salvo en nefropatía diabética y nefropatía intersticial crónica).
• Calcio: normal o bajo en relación al hiperparatiroidismo secundario.
• Fósforo: hiperfosforemia con IRC moderada-severa. Depósito de fosfato cálcico favorecido por hiperPTH. • Magnesio: hipermagnesemia ligera.
• Acidosis metabólica: mal manejo de bicarbonato e incapacidad renal para excretar aniones orgánicos.
— Técnicas de imagen: importantes a la hora de aportar información complementaria. • Ecografía: considerada como la prueba de elección, permite visualizar ecogenicidad, tamaño, asimetrías, posición, estado del sistema y diferenciación cortico-medular.
• Rx simple de abdomen: traduce tamaño, alteraciones groseras del contorno y calcificaciones.
• Urografía intravenosa: aparte del tamaño y la situación, valora la vía excretora. • TAC: visualización del retroperitoneo y aproximación diagnóstica de masas.
• RMN: alteraciones vasculares. • Arteriografía renal selectiva: sospecha de estenosis de arteria o infarto renal. Ocasionalmente utilizado como método terapéutico (stent y dilataciones).
• Biopsia renal: indicado cuando el resultado justifique tanto el pronóstico como el tratamiento.
— Factores reversibles: en todo diagnóstico es vital determinar situaciones que puedan acelerar la progresión de la IRC y cuyo tratamiento resuelva dicho estado. Entre dichos factores caben destacar alteraciones metabólicas, hemodinámicas o hidroelectrolíticas, sin olvidar sustancias nefrotóxicas y procesos infecciosos
SEMIOLOGÍA
La enfermedad renal crónica se divide en cinco etapas de acuerdo al funcionamiento de los riñones . Para determinar la fase de su enfermedad renal, el médico mide que tan bien está filtrando el riñón, lo que se conoce como la tasa de filtración glomerular (GFR para determinar su GFR, el médico utiliza los resultados de las pruebas, así como su estatura, edad, raza y sexo. también se puede estimar con una prueba de creatinina
Fase
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Descripción
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GFR
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Qué significa esto para el paciente
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1
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Daño renal con GFR normal alto
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90 o mayor
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2
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Daño renal con GFR ligeramente bajo
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60-89
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3
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GFR moderadamente bajo
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30-59
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4
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GFR muy bajo
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15-29
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5
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Insuficiencia Renal
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menor de 15
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Trastornos Clínicos
Hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido base:
- Inicialmente incapacidad para la concentración de la orina con alteración de la capacidad de dilución en fases avanzadas.
- Acidosis metabólica e hiperpotasemia en estados finales
Trastornos del metabolismo fosfocálcico:
- Hiperfosforemia hipocalcemia hiperparatiroidismo secundario
- Disminución de 1,25 (OH)
- osteodistrofia (osteomalacia, osteítis fibrosa quística, osteoporosis, osteoesclerosis)
Alteraciones Digestivas:
- anorexia, hipo, náuseas y vómitos, estomatitis, gingivitis ((uremia elevada)
- fetor urémico (disociación de urea a amoniaco)
- pirosis, gastritis erosiva y duodenitis. hemorragia digestiva
- hepatopatía (incidencia de hepatitis vírica aumentada) ascitis, pancreatitis
- estreñimiento, diarrea
Alteraciones Endocrinas
- amenorrea, esterilidad, atrofia testicular, disfunción ovárica, impotencia.
- intolerancia hidrocarbonada. hiperlipemia. hiperparatiroidismo secundario.
Alteraciones Cardiorrespiratorias
- Cardiomiopatía: insuficiencia cardiaca y arritmias
- Neumonitis. pleuritis fibrinosa. Edema pulmonar atípico
- aterosclerosis acelerada: cardiopatía isquémica. hipertensión arterial
- pericarditis urémica
Dominio
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Categoría
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Test o pruebas
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Cardiovascular Pulmonar
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Circulación
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Test de Allen
Test de Llenado Capilar
Auscultación Cardiaca
T.A / F.C
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Ventilación
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F.R
Auscultación Pulmonar
Pulsioximetría - Espirometría
Disnea.
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Neuromuscular
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Alerta, atención y cognición
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Minimental
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Integridad del nervio periférico
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Sensibilidad superficial y profunda por dermatomas
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Musculoesquelético
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Características antropométricas
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dimensiones corporales (talla peso, diámetros, perímetros)
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Tegumentario
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Integridad Tegumentaria
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Pigmentación (Hipopigmentación)
Temperatura
Presencia de equimosis, Hematomas o Petequias.
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REHABILITACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
Objetivos
- Facilitar la independencia del paciente en Actividades Básicas Cotidianas y en actividades laborales mediante el reacondicionamiento físico con el fin de disminuir el impacto causado por el sedentarismo en los pacientes con Insuficiencia renal.
- Disminuir dolores osteomusculares por inactividad física, atrofia muscular por desuso, espasmos musculares por mala postura, dolor muscular por estrés, calambres por disbalance electrolítico, corrección de posturas inadecuadas cotidianas y durante la hemodiálisis con el fin de mejorar el estado general del paciente con Insuficiencia renal.
- Reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado por el tratamiento integral de la IRC, manteniendo la capacidad de movimiento (coordinación, postura y equilibrio), la masa muscular y la integridad del sistema osteoarticular
- Mejorar en el largo plazo la eficiencia del sistema inmune mediante el efecto positivo del ejercicio físico, con el fin de disminuir los riesgos a proceso infecciosos y/o patológicos secundarios.
- Mejorar los valores de presión arterial con ejercicio aeróbico de larga duración y baja intensidad con el fin de disminuir los riesgos de eventos trombóticos o hemorrágicos a nivel cerebral, abdominal, cardiaco o pulmonar.
Programa de ejercicios en estadio 1-3
Método de Entrenamiento
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Ejemplo
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Intensidad
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Frecuencia (tiempo/semanas)
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Duración
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Entrenamiento Físico y capacidad aeróbica
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Caminar
Intervalos de entrenamiento en bicicleta (ergometro)
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70% del VO2 Max* RPE** 14/20
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3
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60 Minutos
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Entrenamiento de la Fuerza
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Secuencia de entrenamiento
Entrenamiento individual con peso en las muñecas para resistencia
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80% de 1 RM
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3
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1-2 series de 8 – 10 repeticiones (reps)
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Entrenamiento muscular de resistencia
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Secuencia de entrenamiento
Entrenamiento individual
Con peso en las muñecas para resistencia
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50% de 1 RM
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3
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Máximo numero de repeticiones 13-15 de acuerdo a la escala de Borg
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Recuperación de la flexibilidad
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Estiramientos Activos o pasivos
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1 serie de 3 repeticiones con 15 seg de mantenimiento
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3
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de 15 a 30 minutos
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Entrenamiento del equilibrio y coordinación
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Ejercicios de estimulación vestibular, propiocepcion y de coordinación manual pédica
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unilateral, bilateral
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2
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15 a 20 minutos
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Entrenamiento Funcional (caminatas, entrenamiento del balance y la coordinación)
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Caminata por ejemplo sobre la banda sin fin o balance con bandas en la rodilla.
Caminar subiendo y bajando las escaleras o levantándose y sentándose.
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Cambio progresivo de terrenos
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3
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Máxima duración y máximas repeticiones de otros ejercicios 13-15 de acuerdo a la escala de Borg
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Programa de ejercicios en estadio 3-5
Estos son los estadios más avanzados de la IRC así que estos pacientes pueden beneficiarse con el aumento en la actividad física. Estudios han demostrado que ejercicios tan comunes como caminar disminuyen la mortalidad entre los estadios 3-5.
un programa realizado por el Hospital Universitario Médico Chino en junio del 2003 a mayo del 2013 estudiaron los riesgos de la mortalidad global. Se analizaron un total de 6.363 pacientes con edad media entre los 70 años ( 2.704 mujeres y 3.659 hombres), en estadios 3-5 en el programa de IRC del Hospital Médico los cuales reportaron que caminan como su forma más común de ejercicio, esto permite una disminución de la mortalidad en un 10,9 % frente a los que no lo hacen, independientemente del tipo de patología que presente.
Un estudio reciente de Wen et al, Mostró que una pequeña cantidad de ejercicio, como 15 minutos al día o 90 minutos por semana pueden reducir la mortalidad en la población en general y en personas con enfermedades cardiovasculares. El estudio realizado por el hospital médico Chino en su programa de IRC tiene como objetivo monitorear la progresión de los pacientes con la insuficiencia renal crónica a los cuales se les informó sobre el estudio, los ejercicios incluyen caminar ,trotar,bailar y ciclismo con una frecuencia de 0,1-2,3-4,5-6 0 más de 7 veces por semana, con una duración menor a 30 min , entre 30-60 min, 61-90 minutos o más de 90 min, excepto los que ya se encontraban en cama.
Un total de 1.341 (21,1%) informó que caminar y realizar estas actividades fue significativamente un avance positivo en la rehabilitación en las etapas 3-5 de la IRC se mostraron aumentos en los niveles de hemoglobina, mostrando así mejores resultados clínicos.
(I-Ru Chen, 2014)
CONCLUSIÓN
La Insuficiencia renal crónica es una patología muy común y afecta a un gran número de personas, gracias a el análisis realizado obtenido de diferentes fuentes bibliográficas, podemos evidenciar la importancia que tiene para nuestro campo dentro del área de la salud, estar involucradas con el conocimiento de la terapia de rehabilitación, así como de la etiología y fisiopatología de esta enfermedad. Lo que contribuye como primera medida a la adecuada evaluación para así poder determinar un tratamiento adecuado para cada uno de nuestros pacientes, involucrando cada uno de los sistemas afectados y llegar a hacer posibles objetivos, como la independencia funcional el manejo y reeducación de posturas inadecuadas, control del dolor, reacondicionamiento físico entre otras, las cuales brindan a nuestros pacientes una mejora en su proceso de enfermedad desde sus inicios hasta el manejo en etapas avanzadas en las cuales podemos brindar gran ayuda como fisioterapeutas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1- Arias, E., Gómez, A., y Jiménez, C. (s.f). Insuficiencia Renal Crónica. En Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Tratado de Geriatría para Residentes. (pp. 639-640). Madrid: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
2- López, M., Moreno, J., y Rodríguez, M. (2009). Insuficiencia Renal Crónica. Unidad de Proyectos Especiales. Universidad Autonoma de Mexico.
3- Ribes, E. (2004). Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular;10(1):8-76
4- Bolaños, L., Mesa, C., Vázquez, C., Lavilla, J., Errasti, P.(1993). Ejercicio físico en insuficiencia renal crónica. Servicio de nefrología, clínica universitaria de Navarra, Pamplona. Jan-Mar; 38 (1): 38-41
5- Carracedo, A., Arias, E. & Jiménez, E. (2011). Tratado de Geriatría para Residentes. Insuficiencia Renal Crónica. Capítulo 62.
6- I-Ru Chen, *. S.-M.-C.-L.-T.-H.-H.-K.-F.-Y.-C. (15 de mayo de 2014). Association of Walking with Survival and RRT Among Patients with CKD Stages 3–5. Recuperado el noviembre de 2015, de pubmed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4078961/
Elaborado por : Gery Basto , Lorena Martinez , Karen Barrera , Nataly Mendez y Jahna Quiroga
Elaborado por : Gery Basto , Lorena Martinez , Karen Barrera , Nataly Mendez y Jahna Quiroga
